儿童急性肾小球肾炎如何鉴别诊断问

儿童急性肾小球肾炎鉴别诊断需结合病史、临床表现、实验室指标及必要时的影像学或病理检查，重点区分链球菌感染后肾炎（PSGN）与其他继发性/原发性肾小球疾病、非肾小球性血尿及其他系统疾病。

一、前驱感染与病史特征

1.链球菌感染相关病史：PSGN多有明确前驱感染史，表现为上呼吸道感染（1~2周）或皮肤感染（脓疱疮，2~4周），感染后1~3周出现典型症状；其他感染后肾炎（如病毒、支原体感染）少见，需结合咽拭子培养、皮肤分泌物培养排除。

2.继发性疾病病史：过敏性紫癜肾炎可见皮肤紫癜（双下肢为主）、关节痛；狼疮性肾炎多见于学龄期女性，伴口腔溃疡、脱发、光过敏；乙肝相关性肾炎常有乙肝病毒携带史。

二、临床症状差异

1.典型急性肾炎表现：PSGN以肉眼血尿（尿液呈洗肉水色或茶色）、晨起眼睑水肿、血压升高（学龄儿童>130/90mmHg，学龄前>120/80mmHg）为特征，可伴一过性少尿；非典型表现（如婴幼儿）可无肉眼血尿，仅镜下血尿。

2.其他疾病特异性症状：IgA肾病肉眼血尿常在上呼吸道感染后1~2天内出现，无明显水肿、高血压；HUS以少尿、无尿、溶血性贫血（网织红细胞升高、血红蛋白降低）为特点，血小板常<100×10/L；胡桃夹现象可见直立性蛋白尿（卧位消失，直立位出现），超声显示左肾静脉受压（肾静脉宽度>下腔静脉宽度2倍）。

三、实验室指标鉴别

1.血清补体C3变化：PSGN时C3降低，6~8周恢复正常；膜增生性肾炎、狼疮性肾炎C3持续降低>3个月；IgA肾病、紫癜性肾炎C3多正常。

2.链球菌感染指标：ASO>200IU/ml（成人>400IU/ml）、抗脱氧核糖核酸酶B（ADNAaseB）升高提示链球菌感染；其他感染指标如EB病毒抗体（抗VCA-IgA）、支原体抗体（冷凝集试验）可辅助判断。

3.尿液沉渣：PSGN以变形红细胞（>80%）、红细胞管型、颗粒管型为主；IgA肾病可见红细胞、蛋白管型，伴IgA沉积增加；HUS可见红细胞碎片，伴血小板减少、网织红细胞升高。

四、影像学与病理检查价值

1.超声检查：PSGN双肾增大、皮质回声增强；狼疮性肾炎可见双肾增大或正常，伴皮质变薄；胡桃夹现象超声显示左肾静脉受压（肾动脉与主动脉夹角<30°）。

2.肾活检指征：补体C3降低>8周、肾功能持续异常（血肌酐>133μmol/L）、伴多系统症状时需肾活检，PSGN病理可见毛细血管内增生性肾炎（内皮细胞、系膜细胞增生），其他疾病病理表现各异（如IgA肾病为系膜增生性改变）。

五、特殊人群鉴别注意事项

1.婴幼儿（<3岁）：症状不典型，需结合尿沉渣、补体动态变化（C3降低持续>6周）判断；

2.学龄女性：怀疑狼疮性肾炎时，需完善ANA（滴度>1：80）、抗dsDNA抗体（阳性）及补体C4降低，必要时皮肤狼疮带试验；

3.有皮肤感染史儿童：排查脓疱疮（β-溶血性链球菌），皮肤分泌物培养阳性可确诊PSGN。