胆管结石问

胆管结石是指发生在肝内、肝外胆管的结石，主要分为肝内胆管结石、肝外胆管结石（含胆总管结石），其形成与胆汁成分失衡、胆汁淤积、胆道感染及结构异常密切相关。

###一、主要类型及特点

1.**肝内胆管结石**：多位于肝内胆管树分支，常与慢性胆道炎症、胆管狭窄并存，可致胆管扩张、肝纤维化，部分病例可继发肝脓肿或胆汁性肝硬化。

2.**肝外胆管结石**：以胆总管结石为主，结石阻塞胆总管时可引发急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为腹痛、黄疸、发热（Charcot三联征），严重时进展为感染性休克。

###二、高危因素与形成机制

1.**胆汁成分异常**：胆汁中胆固醇与胆红素比例失衡（如高胆固醇血症）易形成胆固醇结石；胆道感染时，大肠杆菌等产生的β-葡萄糖醛酸苷酶可使结合胆红素转化为游离胆红素，与钙盐结合形成胆红素钙盐结石。

2.**胆汁淤积**：长期禁食、快速减重、胆道狭窄或Oddi括约肌功能障碍可致胆汁流动减慢，促进结石形成。

3.**高危人群**：肥胖（BMI≥28）、糖尿病（胰岛素抵抗影响胆汁排泄）、长期高脂饮食（每日胆固醇摄入＞300mg）、有胆道手术史或慢性肝病患者（如肝硬化）风险较高。

###三、诊断关键手段

1.**影像学检查**：

-超声为首选筛查手段，可显示结石强回声伴后方声影，准确率约80%；

-MRCP（磁共振胰胆管成像）对胆管树细节显示更优，可明确结石位置及胆管梗阻程度。

2.**实验室检查**：血常规提示白细胞升高（合并感染时），肝功能显示直接胆红素升高、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高（梗阻性黄疸表现）。

###四、治疗原则

1.**非手术干预**：适用于无症状小结石（直径＜1cm）或手术不耐受者，可尝试口服熊去氧胆酸（需排除胆道完全梗阻），或内镜下Oddi括约肌切开取石（ERCP）。

2.**手术治疗**：

-肝外胆管结石：以腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术为主；

-肝内胆管结石：需结合肝胆管切开取石、肝叶切除（如结石局限于左外叶或右后叶）。

3.**并发症处理**：急性梗阻性化脓性胆管炎需立即解除梗阻（如急诊ERCP），并联合广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。

###五、特殊人群注意事项

1.**老年人**：器官功能退化（如肝肾功能减退），手术耐受性差，优先选择微创内镜治疗，术后需密切监测感染及出血风险。

2.**儿童**：罕见，需排除胆道闭锁、胆道蛔虫等先天因素，首选保守治疗，避免盲目溶石（如熊去氧胆酸需严格遵医嘱）。

3.**孕妇**：孕期激素变化致胆汁淤积风险增加，若结石梗阻引发黄疸，优先保守观察，必要时ERCP取石（妊娠中晚期需评估胎儿风险）。

4.**糖尿病患者**：需通过二甲双胍等药物控制血糖（糖化血红蛋白＜7%），降低感染及结石复发风险。预防方面，建议低脂饮食（每日胆固醇＜200mg）、规律进餐、控制体重（BMI维持18.5~24）。