胸腔积水问

胸腔积水（胸腔积液）是胸膜腔内液体积聚超过生理范围的病理状态，常见于心功能不全、肺部感染、恶性肿瘤等情况。诊断需结合症状、影像学及胸水检查，治疗以针对病因和对症引流为主，特殊人群需个体化管理。

一、定义与分类

胸膜腔内正常含5~15ml液体起润滑作用，液体积聚量超过200ml即构成病理状态。按积液性质分为漏出液（常见于心衰、肝硬化等，因静水压或渗透压异常）和渗出液（多由感染、肿瘤、创伤引发，炎症导致液体蛋白含量高）；按病程分为急性（<2周）和慢性（>3个月），慢性积液易致胸膜粘连。

二、常见致病因素

漏出液主要源于：心功能不全（左心衰为主，肺循环淤血致液体渗出）、肝硬化（门静脉高压+低蛋白血症）、肾病综合征（大量蛋白尿致低蛋白血症）、充血性心力衰竭（右心衰时体循环淤血）。渗出液主要病因：感染性（肺炎旁积液、结核性胸膜炎，占渗出液病因的30%~50%）、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌转移至胸膜，胸水细胞学检查发现癌细胞可确诊）、自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）、创伤性（血胸、气胸后出血或液体积聚）。

三、诊断核心指标

临床表现包括呼吸困难（积液量<300ml可无症状，>500ml出现呼吸急促）、胸痛（炎症性积液常见针刺样疼痛，深呼吸时加重）、咳嗽（压迫支气管或刺激胸膜）。影像学检查：超声是首选，可显示液性暗区深度（<5mm为少量，5~10mm为中量，>10mm为大量）；胸片显示肋膈角变钝、肺底模糊影。实验室检查关键指标：漏出液蛋白<30g/L、LDH<200U/L；渗出液LDH>200U/L、蛋白>30g/L，胸腔积液细胞学检查发现癌细胞可确诊恶性积液。

四、治疗基本原则

以控制原发病为核心：心源性积液需利尿剂（如呋塞米）、血管扩张剂；感染性积液需抗感染（抗生素）；结核性胸膜炎需抗结核药物（异烟肼、利福平）；恶性积液可考虑胸膜腔内注射药物（如顺铂）或手术引流。对症处理包括胸腔穿刺引流（每次抽液量≤1000ml，避免过度抽液导致电解质紊乱）、胸膜固定术（慢性积液或复发性积液），优先非药物干预（卧床休息、吸氧）。

五、特殊人群管理

老年人：心功能不全者需限制液体摄入（<1500ml/d），监测电解质及肾功能，避免利尿剂导致低血压；儿童：低龄儿童（<2岁）禁用非甾体抗炎药缓解胸痛，优先超声引导下胸腔穿刺，避免并发症；孕妇：优先保守治疗，避免化疗药物（如顺铂），必要时结合产科评估；糖尿病患者：感染性积液时需控制血糖（空腹<8.3mmol/L），使用胰岛素治疗，避免高渗液体诱发酮症酸中毒。