结核性胸膜炎问

结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌感染胸膜引发的炎症，是最常见的肺外结核类型之一，其核心机制为结核菌通过呼吸道感染肺部后，经淋巴或直接扩散至胸膜腔，导致胸膜充血、渗出等炎症反应。典型症状包括低热、盗汗、胸痛（随呼吸加重）、呼吸困难（胸腔积液较多时），诊断依赖胸部影像学与胸腔积液检查，治疗以抗结核药物联合胸腔穿刺抽液为主。

一、病因与发病机制

结核分枝杆菌经呼吸道侵入肺部后，在原发感染灶形成结核病灶，部分结核菌可通过淋巴循环（沿肺门淋巴结）或直接扩散至胸膜腔，引发胸膜炎症。多数患者继发于肺结核（约占80%），少数为原发性结核感染扩散，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验阳性支持结核感染诊断。

二、临床表现

1.干性胸膜炎：以胸痛为主要症状，呈针刺样或牵拉痛，深呼吸或咳嗽时加重，可伴低热、盗汗；查体可见胸膜摩擦音。

2.渗出性胸膜炎：胸腔积液增多后出现呼吸困难（积液量超过500ml时明显），患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，叩诊实音，呼吸音减弱或消失。合并结核中毒症状者可有高热、乏力、食欲减退。

三、诊断要点

1.影像学检查：胸部X线或CT显示肋膈角变钝、胸腔积液（弧形高密度影）或胸膜增厚粘连；超声检查可定位积液并引导穿刺。

2.实验室检查：胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）升高（>45U/L）提示结核性可能；积液涂片抗酸染色、结核菌培养（需多次送检）阳性可确诊，结核菌素试验（PPD）或IGRA阳性支持结核感染背景。

四、治疗原则

1.抗结核药物治疗：遵循早期、联合、适量、规律、全程原则，常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，需根据患者耐受情况调整方案。

2.胸腔穿刺抽液：渗出性胸膜炎患者需定期抽液（每周1-2次），每次抽液量不超过1000ml，避免复张性肺水肿；抽液后胸腔内注入药物需遵医嘱。

3.支持治疗：保证充足营养（高蛋白、高维生素饮食），避免劳累，戒烟，增强免疫力。

五、特殊人群注意事项

1.儿童：优先选择异烟肼、利福平（乙胺丁醇慎用），避免喹诺酮类药物（影响骨骼发育），需全程监测肝功能及听力变化。

2.老年人：常合并高血压、糖尿病，需评估药物相互作用（如糖尿病患者需控糖，预防结核复发），治疗周期延长至12-18个月。

3.孕妇：抗结核药物需医生评估致畸风险，异烟肼、利福平为首选，吡嗪酰胺需谨慎使用，避免增加肝损伤风险。

4.糖尿病患者：严格控制空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，高血糖会降低免疫力，增加结核播散风险。